К сожалению я столкнулся с тем что многие доктора вовсе не хотят вникать в детали и нюансы им достаточно простого алгоритма действий. Они всерьёз считают что от точности повторения методики зависит качество проведённого хирургического лечения. Такое бездумное подражательство – одна из главных причин неудачных результатов не только в остеопластической хирургии но и в медицине вообще. Нельзя работать только руками пока мозг остаётся в режиме гибернации.
Поэтому сегодня я постараюсь свести воедино столь любимые тобой алгоритмы (или то что все называют словом “протоколы”) с известными теоретическими знаниями и опытом. Прошу простить мне менторский тон и обращение на “ты” – как и всё вокруг я учусь быть проще и обходиться без высокопарных эпитетов.
Итак у тебя есть пациент которому для правильной установки имплантатов нужно сделать остеопластику. Я подчеркну: у тебя есть ПАЦИЕНТ а не кейс не клинический случай не история болезни. К тебе блин обратился ЖИВОЙ ЧЕЛОВЕК с проблемой решение которой он ДОВЕРИЛ тебе.
В ближайшие несколько месяцев его самочувствие здоровье и мироощущение не говоря уже о надеждах и качестве жизни будут зависеть от тебя. Не нужно обращаться с ним как с бараньей башкой которую ты “успешно прооперировал” на недавнем мастер-классе.
Пациент – это не объект на котором ты будешь “оттачивать свои мануальные навыки” или “тренироваться” или “пробовать новую методику” или что-то там еще нужное исключительно тебе.
Если ты видишь возможность обойтись без остеопластики – откажись от неё.
Если ты видишь возможность реализации простых решений – используй их.
Если сомневаешься и не знаешь что делать – просто передай пациента другому более компетентному доктору взывания к коллективному интернет-разуму во всяких мирах стоматологов и на других недопрофессиональных форумах – это как минимум попахивает идиотизмом.
Но это так лирика.
Вернёмся к пациенту которому ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НУЖНА остеопластическая операция без неё в его клиническом случае невозможно следовать имплантологическому правилу #2 то есть установить имплантаты правильного размера в правильное положение.
если бы не было воспаления и остеокластов – не было бы и регенерации и роста кости.
Вот почему необходимо стимулировать остеокласты если мы хотим получить успешный результат остеопластической операции. Сделать это можно двумя способами:
Способ 1. Создать раневую поверхность на кости прежде чем ты уложишь на неё графт. Желательно чтобы у поверхности была большая площадь контакта с графтом. Если ранее ты снял кортикальный слой кости как я рекомендовал в предыдущем шаге то нет проблем ты всё необходимое уже сделал. Сразу переходи к следующему шагу.
Способ 2. Однако бывают ситуации когда весь альвеолярный гребень – сплошная компактная пластинка. В этом случае остеокласты даже самые крутые будут голодать и следовательно не будут дохнуть и выделять нужные нам БКМ. Поэтому для их стимуляции мы добавляем в графт аутокостную стружку. В отличие от биоинертных материалов в процессе посттравматического воспаления вызванного операцией она потенцирует фагоцитоз со всеми вытекающими – остеолиз-выделение БКМ-размножение дифференцировка и миграция остеобластов-рост кости.
Ты можешь выбрать любой из способов стимуляции остеокластической активности либо сочетать их в границах здравого смысла.
Пересадка костного блока –
Этот метод может применяться как для увеличения ширины альвеолярного отростка так и его высоты. При этой методике преимущественно используется аутогенный костный блок (это означает что костный блок берется у самого пациента на других участках челюстей). Забор блока может быть проведен в области бугра или скуло-альвеолярного гребня верхней челюсти либо в области ветви или подбородочного участка нижней челюсти. Реже используются костные блоки аллогенного и ксеногенного происхождения (бычья кость) что связано с их намного меньшей эффективностью.
Пример операции пересадки костного блока – на фото 11-16 можно увидеть пример того как проводится костная пластика верхней челюсти (в области центрального резца) при помощи двух костных блоков. Обратите внимание что 2 блока использовались потому что в данном случае было необходимо увеличить как ширину так и высоту альвеолярного отростка в области удаленного зуба.
Костные блоки сначала привинчиваются к кости при помощи специальных титановых микро-винтов (рис.12). Блок может дополнительно покрываться костной стружкой после чего блоки и окружающая костная ткань обязательно закрываются коллагеновой мембраной (точно такой же которые используются для методики направленной регенерации кости). Мембрана фиксируется к кости при помощи специальных металлических пинов (рис.14) и после этого слизистая оболочка над местом операции ушивается наглухо.
Пересадка костного блока: анимация и видео операции
Плюсы этого метода – это отличный метод для увеличения объема кости дающий предсказуемый результат. Золотым стандартом при применении этого метода является использование аллотрансплантата (костного блока взятого у самого пациента). Причем очень важно чтобы пересаживаемый трансплантат был «кортикально-губчатым» т.е. имел не только кортикальную пластинку но и губчатую костную ткань. В этом случае можно получить предсказуемый и положительный результат пересадки костного блока.
Минусы этого метода –
- Требуется дополнительная операция по забору костного блока.
- Во-вторых – при этой методике чаще всего исключена возможность одновременной установки имплантов т.к. это во много раз увеличивает риск отторжения как импланта так и самого костного блока.
- В-третьих – такие костные блоки требуют более длительного приживления т.е. после такой операции будет необходимо ждать около 6-8 месяцев прежде чем вообще начать установку имплантов. Это связано с тем что костный блок привинчивается снаружи челюсти. Поверхностный кортикальный слой кости челюсти имеет очень мало сосудов и поэтому прорастание сосудов в пересаживаемый костной блок происходит очень медленно.
- В-четвертых – опять же по причине медленного прорастания костного блока сосудами (во время последующей установки импланта на втором этапе) – иногда может происходить отрыв костного блока от челюсти вследствие его недостаточной интеграции с костной тканью челюсти.
Виды и методы наращивания
Выбор методики проведения операции зависит прежде всего от зоны проведения имплантации близости расположения нервов степени потери костной массы и других факторов. Операции по наращиванию кости на верхней и нижней челюсти имеют существенные отличия которые обусловлены анатомическим строением костно-лицевой системы.
Существуют следующие основные методы наращивания костной ткани:
1. Тканевая регенерация.
Процедура обозначается аббревиатурой НТР и предполагает раскрытие мягких тканей обнажения кости челюсти и последующего наращивания костной ткани. Отличительной особенностью наращивания костной ткани методом НТР является применение искусственного костного материала и особой биосовместимой мембраны.
2. Наращивание костной ткани с применением костного блока.
Материал для трансплантации предоставляет сам пациент. Чаще всего для наращивания подобным образом используется кость из зоны подбородка или за зубами мудрости верхней челюсти. Достоинством процедуры является ее высокая эффективность и полное отсутствие вероятности отторжения костной ткани после подсадки. Однако существуют и недостатки метода пересадки костного блока:
- результатом операции становятся две раны (из места пересадки и участок пластики);
- необходимость проводить хирургическое вмешательство дважды: для установки костного блока и мембраны а также для извлечения мембраны и установки штифтов.
Современные стоматологические разработки предлагают пациентам возможность провести наращивание костной ткани при имплантации зубов в один этап.
3. Синус-лифтинг.
Данная операция производится только на верхней челюсти. Без предварительного наращивания во время установки штифта возникает серьезный риск повреждения расположенных рядом гайморовых пазух (синусов) что может повлечь развитие у пациента гайморита или хронического насморка. По сути операция заключается в поднятии дна гайморовых пазух чтобы имплант находился в кости и не проникал в полость синуса. Синус-лифтинг может быть закрытым или открытым. Это зависит от того сколько зубов у пациента утрачено и какой объем кости необходимо нарастить. Открытый синус-лифтинг делают в очень редких случаях.
Закрытая операция предполагает одновременное наращивание и вживление импланта. И в том и другом случае в период реабилитации пациенту следует исключить:
- курение;
- посещение сауны бани или бассейна
- интенсивные спортивные тренировки;
- путешествия на самолете;
- горячую или холодную пищу.
Стоматологи рекомендуют в период восстановления беречься от простудных заболеваний сдерживать кашель и чихание. В противном случае возможно смещение конструкции и повторная операция.
Зачем проводится наращивание костной ткани
Идеальным временем для имплантации являются первые два-три месяца после удаления или выпадения зубов. Если же по каким-либо причинам это время упущено то начинается атрофия и уменьшение объема костной ткани. Через год этот процесс достигает максимума. Высота и ширина кости становятся недостаточной для вживления импланта на который впоследствии устанавливается коронка.
Утрата зуба не единственная причина костной атрофии. Среди основных можно выделить:
- хрупкость и рыхлость костей в силу возрастных изменений;
- механические повреждения зубочелюстной системы;
- врожденные патологии анатомии челюсти;
- наследственная предрасположенность;
- нарушение обменных процессов;
- длительное ношение некачественных съемных протезов;
- хронические инфекции полости рта.
Имплантация зуба может быть качественной только в том случае если высота кости составляет не менее одного сантиметра. В противном случае стоматологи решают эту проблему при помощи костной пластики которая закладывает своего рода надежный фундамент для будущей конструкции. Она дает возможность:
- прочной фиксации импланта;
- предотвращает смещение зубного ряда;
- выдерживает и правильно распределяет жевательную нагрузку;
- предотвращает появление дефектов речи и искажение черт лица.
Направленная тканевая регенерации (НТР) –
Этот метод также может применяться как для увеличения ширины альвеолярного отростка так и его высоты. Кроме того если недостаток объема костной ткани не является критичным то одновременно с костной пластикой возможна и одновременная установка имплантов. Однако метод имеет и свои недостатки на которых мы остановимся ниже.
Направленная тканевая регенерация (синоним – направленная костная регенерация) подразумевает использование двух компонентов: во-первых – подсаживаемого костного материала а во-вторых – специальной барьерной мембраны применение которой позволит изолировать костный дефект от воздействия неблагоприятных факторов.
Направленная регенерация кости: примеры операций
1) Клинический случай №1 –на фото 17 (в области планируемой имплантации) виден значительный костный дефект который будет восполнен с использованием биорезорбируемой мембраны и костного материала «Bio-Oss». На фото 21-22 выполненных через 5 месяцев после косной пластики вы можете увидеть установку импланта в этой зоне…
2) Клинический случай №2 –использование техники направленной регенерации кости одновременно с установкой имплантов. В качестве материалов были использованы косный материал «Bio-Oss» и резорбируемая мембрана «Bio-Gaid»…
Значение барьерной мембраны – барьерная мембрана выполняет следующие функции: позволяет придать нужную форму и объем наращиваемому участку костной ткани защищает подсаживаемую кость от рассасывания ее клетками-остеокластами (расположенными в надкостнице) предотвращает механическое воздействие мягких тканей десны на подсаживаемую костный материал и его деформацию…
Существуют разные типы мембран резорбируемые (Bio-Gaid) нерезорбируемые (Gore-tex или сетчатые титановые мембраны). Первые рассасываются со временем сами и их не нужно удалять но они значительно хуже держат форму по сравнению с сетчатыми титановыми мембранами или мембранами с титановым усилением. Все эти мембраны стоят дорого но использование дешевых мембран (типа «Остеопласт») – для этой методики не подойдет.
Выбор костного материала – существует множество различных материалов: на основе синтетического гидроксиапатита биополимеров трикальцийфосфата биостекла на основе бычьей кости и т.д. Ниже мы остановимся на наиболее эффективных видах костных материалов (в порядке убывания их эффективности).
- Использование костного аутотрансплантата – под аутотрансплантатом следует понимать костный материал который берется у самого пациента в других участках челюстей (например в виде костной стружки или костного блока). Минус тут только один – необходимость дополнительного небольшого вмешательства по забору костного материала.
- Комбинация аутотрансплантата + ксенотрансплантат – в пропорции 1:1 смешивают костную стружку (взятую у самого пациента) – с материалом ксеногенного происхождения т.е. на основе бычьей кости. Его примером может служить такой качественный и эффективный материал как «Bio-Oss». Это очень эффективная комбинация для увеличения объема кости.
- Использование аллотрансплантата – этот вид костного материала также очень эффективен но используется значительно реже. Дело в том что источником костного материала в данном случае является трупный материал (других людей). Эти материалы закупаются в специальном банке тканей все материалы проходят тщательную обработку и совершенно безопасны но по психологическим причинам применяют их реже.
- Использование чистого ксенотрансплантата – материал «Bio-Oss» (на основе бычьей кости) может быть использован и без смешивания его с костной стружкой самого пациента однако тогда эффективность наращивания кости будет ниже.
Направленная регенерация кости с одномоментной имплантацией: видео операции
- Видео 1 – с использованием резорбируемой мембраны Bio-gaid
- видео 2 – с использованием сетчатой титановой мембраны.
Важно: нужно отметить что этот метод не всегда оказывается достаточно эффективным. Дело в том что костный материал «подсаживается» снаружи кортикальной пластинки челюсти (очень плотного поверхностного слоя кости). Новообразованная кость отличается по строению от собственной кости челюсти не имеет снаружи собственной кортикальной пластинки и поэтому имеет склонность к последующей частичной резорбции.
Поэтому проводить увеличение кости таким методом нужно «с запасом» на запланированную степень будущей резорбции которая будет тем выраженнее чем будет тоньше биотип десны (толщина десны). Это связано с тем что поверхностные слои кости будут получать меньше кислорода и питательных веществ в силу меньшего их кровоснабжения.
